Gout/Pirai

Tingginya kadar asam urat serum atau hiperurisemia bisa menimbulkan penyakit gout atau penyakit pirai (penyakit akibat pengendapan kristal Mono Sodium Urat/MSU) di jaringan. Arti/istilah Gout berasal dari kata gutta, berarti tetesan. Dahulu kala gout dianggap akibat adanya tetesan jahat yang masuk ke dalam sendi.

Endapan kristal MSU di jaringan bisa menimbulkan berbagai macam penyakit seperti:

·         Peradangan sendi akut.

·         Peradangan sendi kronik berulang (disebut arthritis gout).

·         Timbulnya tofi, akibat akumulasi kristal MSU di persendian, tulang rawan, atau jaringan lunak.

·         Terganggunya fungsi ginjal (nefropati gout).

·         Terbentuknya batu asam urat di ginjal.

Kelompok kelainan ini memiliki ciri-ciri klinis yang sama, yaitu:

·         Hiperurisemia.

·         Serangan artritis akut yang dipicu oleh kristalisasi urat di dalam persendian.

·         Masa interval yang asimtomatis.

·         Akhirnya, terbentuk tofus gout yang kronik dan artritis.

Hiperurisemia sangat penting pada penyakit gout kendati hanya sebagian kecil pasien hiperurisemia yang menderita penyakit gout. Sebagian besar kasus terjadi pada laki-laki (sesudah usia 20-an); wanita sebelum menopause hampir tidak pernah terkena penyakit ini.

Patogenesis
Terbagi dalam dua bentuk, yaitu  bentuk primer dan sekunder:

·         Primer (90% dari semua kasus): Mayoritas bersifat idiopatik (>95%), memiliki pewarisan yang  multifaktorial dan berkaitan dengan produksi berlebih asam urat dengan ekskresi asam urat yang normal atau meningkat atau produksi asam urat yang normal dengan ekskresi yang kurang; penggunaan alkohol dan obesitas merupakan faktor predisposisi. Kasus primer dengan persentase yang kecil berkaitan dengan defek enzim tertentu (misalnya defisiensi parsial enzim HGPRT [hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase] yang berkaitan dengan kromosom X).

 

·         Sekunder (10% dari semua kasus): Sebagian besar berkaitan dengan peningkatan pergantian asam nukleat yang terjadi pada hemolisis kronik, polisitemia, leukemia dan limfoma. Yang lebih jarang ditemukan adalah pemakaian obatobatan (khususnya diuretik, aspirin, asam nikotinat dan etanol) atau gagal ginjal kronik yang menimbulkan hiperurisemia simtomatik. Intoksikasi timbal (timah hitam) dapat menyebabkan penyakit saturnine gout. Kadang-kadang defek enzim tertentu yang menyebabkan penyakit von Gierke (penyakit simpanan glikogenlglycogen storage disease tipe I) dan sindrom Lesch-Nyhan (dengan defisiensi total HGPRT yang hanya terlihat pada laki-laki serta disertai defisit neurologis) menimbulkan keluhan clan gejala penyakit gout.

 

Morfologi
Artritis gout (gouty arthritis) menggambarkan suatu sinovitis inflamatorik akut yang bersifat monoartikular atau oligoartikular dan ditimbulkan oleh pembentukan kristal urat di dalam persendian. 

•  Kristal yang berbentuk jarum memiliki sifat birefringen ketika disinari dengan cahaya polarisasi.
•  Kristal tersebut mengaktifkan faktor XII (faktor Hageman) dengan menghasilkan kemoatraktan (misalnya  C3a serta 5a) dan mediator inflamasi. Sel-sel neutrofil dan makrofag berkumpul dalam persendian dan memfagositosis kristal urat sehingga terjadi pelepasan enzim lisosom, radikal bebas yang toksik, ILL IL6, IL8, TNF-a, prostaglandin dan leukotrien yang secara kolektif menimbulkan sinovitis akut.
•  Artritis kronik timbul akibat presipitasi progresif senyawa urat ke dalam dinding sinovia persendian setelah terjadinya serangan rekuren artritis yang akut.
•  Tofus merupakan lesi patognomonis penyakit gout—suatu massa senyawa urat yang dapat berbentuk kristal atau amorf dan dikelilingi oleh reaksi peradangan yang intensif dan tersusun dari makrofag, limfosit, fibroblas serta sel-sel raksasa benda asing. Tofus cenderung timbul pada telinga, olekranon dan bursa patela serta di dalam ligamen periartikular dan jaringan ikat.
•  Terdapat tiga tipe penyakit ginjal yang terjadi akibat hiperurisemia: Nefropati asam urat (pengendapan urat intratubulus),
  Nefrolitiasis, Nefropati urat yang kronik (pengendapan urat interstisial).

Gambaran Klinis
Sekitar 50% serangan pertama artritis gout yang akut akan mengenai ibu jari kaki atau yang lebih jarang lagi, punggung kaki, pergelangan kaki atau tumit.

•  Kadang-kadang kelelahan fisik atau emosional, konsumsi minuman beralkohol atau makanan secara berlebihan mendahului serangan artritis gout.
•  Serangan inisial mereda secara spontan atau dengan terapi tetapi biasanya serangan berikutnya akan timbul kembali dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun.
•  Persendian lainnya dapat terkena dan rekurensi yang multipel menyebabkan artritis gout yang kronik.
•  Sekitar 90% pasien artritis gout kronik akan mengalami gangguan ginjal.
•  Terapi urikosurik efektif untuk mengendalikan serangan gout.

Pada keadaan normal kadar urat serum pada laki-laki mulai meningkat setelah pubertas,pada perempuan kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopouse karena esterogen meningkatkan ekskresi as.urat melalui ginjal.Gout jarang ditemukan pada perempuan sekitar 95% kasus adalah pada laki-laki.

Terdapat 4 tahap perjalanan klinis dari penyakit Gout :

1. Hiperurisemia asimtomatomatik, dalam tahap ini pasien tidak menunjukan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat
2. Artritis gout akut,  pada tahap ini terjadi awitan mendadak,pembengkakan dan nyeri yang luar biasa biasanya pada sendi ibu jari kaki  dan sendi MTP.
3. Interkritis,  tidak ada gejala-gejala pada masa ini yang berlangsung dalam beberapa bulan sampai tahun.
4.  Gout Kronik, timbunan asam urat yang terus bertambah  dalam beberapa tahu jiak pengobatan tidak dimulai.

Faktor Pencetus

Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang memepunyai kelainan bawaan dalam metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat.kadar laktat bertambah sebagai produk sampingan dari metabolisme normal alkohol.

Sejumlah obat dapat berperan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjala sehingga dapat menyebabkan serangan gout,contoh : Levodopa,diazoksid dll.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan terapi arthritis gout sebaiknya mengikuti pedoman terapi sebagai berikut:

• Hentikan serangan nyeri yang hebat pada serangan arthritis gout akut.
• Berikan kolkisin  sebagai pencegahan terhadap serangan berulang dari arthritis gout. 
• Evaluasi kadar asam urat dalam urin selama 24 jam setelah terapi nonfarmakologi diberikan yaitu diet rendah purin dijalankan. 
•  Penanggulangan untuk arthritis gout kronis.

  Adapun pengobatan arthritis gout dibagi atas:

1. Serangan akut; Cara yang efektif dan sederhana mengatasi serangan arthritis gout yang akut adalah penggunaan obat-obat antiinflamasi nonsteroid. Kesembuhan akan terlihat dalam waktu 24 jam dan gejalanya menghilang setelah 3 hari. Preparat colchicine IV dengan takaran 1-2 mg yang diencerkan dengan larutan NaC1 0,9% dan disuntikkan selama waktu 20 menit merupakan preparat yang sangat efektif untuk meredakan gejala yang akut. Preparat colchicine oral dengan takaran 0,5 mg 2 x sehari hingga 4 x sehari selama 2 sampai 3 hari mungkin diper-lukan untuk kesembuhan total. Namun karena efek sampingnya yaitu timbulnya gejala toksisitas gastrointestinal, pengobatan ini sudah mulai ditinggalkan. Tindakan efektif lainnya yaitu dengan cara pungsi cairan sinovia dan penyuntikan deposteroid dengan dosis 40 mg (triamsinolon). Tindakan ini efektif terutama pada pasien yang tidak mendapat pengobatan per oral atau tidak dapat mentolerir pemakaian NSAID ataupun colchicine. Preparat urikosurik dan alopurinol harus dihindari selama serangan akut. Insidensi terjadinya arthritis gout akut yang rekuren dapat diturunkan dengan pemberian colchicine 2 x 0,5 mg/hari dalam jangka waktu lama. 
2.  Tindakan untuk menurunkan kadar asam urat serum;
   Tindakan untuk menurunkan kadar asam urat serum dapat diberikan preparat urikosurik yang salah satunya adalah probenesid dengan dosis 500 mg tiap 12 jam dan dapat di-tingkatkan hingga mencapai 3 gram/hari untuk kadar asam urat serum sampai 6 mg/dl. Alternatif lain dapat diberikan sulfinpirazon yang relatif bekerja singkat dan hams diberikan tiap 6 jam dengan dosis terbagi yang berkisar dari 300-1.000 mg/hari.
   
   
   Allopurinol merupakan preparat urikosurik yang sangat efektif bekerja dengan menyekat lintasan metabolik yang memproduksi asam urat, khususnya dengan menghambat kerja enzim xantin oksidase. Dosis sebesar 2 x 100 mg/hari dapat ditingkatkan hingga mencapai dosis 600 mg/hari untuk men-dapatkan efek yang diinginkan. Pada penyakit gout dengan tofus yang berat, preparat alopurinol dapat digunakan bersama-sama preparat urikosurik lainnya.

   
   
   
   
   Daftar Pustaka
   Rematik, Asam Urat, Hiperurisemia, Arthritis Gout Oleh Misnadiarly
   BS Dasar Patologis penyakit ed 7 Oleh Mitchell, Kumar, Abbas & Fausto